3 a. Quel ?ge a votre ?poux / ?pouse ou conjoint / conjointe de fait?
(S'il y a lieu)

3 b. Exception faite de votre ?tat civil actuel, avez-vous d?j? ?t? :
(Cochez toutes les cases pertinentes)

S?par? / S?par?e ou Divorc? / Divorc?e
Veuf / Veuve
Aucune de ces r?ponses

7 a. Quel ?ge ont vos enfants ? charge?
(Cochez toutes les cases pertinentes)

Moins de 12 mois
Entre 1 et 6 ans
Entre 7 et 12 ans
Entre 13 et 17 ans
18 ans et plus
Mon enfant ou mes enfants sont autonomes
Pas d'enfant / Ne s'applique pas

7 b. Laquelle de ces situations d?crit le mieux l'?tat de sant? de vos enfants?
(Cochez toutes les cases pertinentes)

Handicap mental ou physique
Maladie chronique ou grave
Trouble mental
D?pendance malsaine
Besoin de counselling
Besoin de chirurgie dentaire, de m?dicaments sur ordonnance ou de verres de prescription
Besoin d'?quipement m?dical ou d'une autre forme d'aide
Aucun probl?me m?dical / Ne s'applique pas

8 a. Laquelle de ces situations d?crit le mieux votre niveau d'?ducation actuel ou futur?

?l?ve du secondaire ?tudiant / ?tudiante du postsecondaire ?tudiant dipl?m? / ?tudiante dipl?m?e Aucune de ces r?ponses / Ne s'applique pas

8 b. Qu'est-ce qui d?crit le mieux le dipl?me que vous poursuivez ou que vous souhaitez poursuivre?

Ma?trise en sciences ou en g?nie Doctorat en sciences ou en g?nie Ma?trise en sciences sociales ou en sciences humaines Doctorat en sciences sociales ou en sciences humaines M?dicine Droit Aucune de ces r?ponses / Ne s'applique pas

9 a. Par rapport au logement, vous consid?rez:
(Cochez toutes les cases pertinentes)

Acheter un logement
Louer
Habiter dans une r?sidence-services
Faire des r?parations ou d'autres modifications ? votre maison ou immeuble
Aucune de ces r?ponses

10 a. Si des membres de votre famille imm?diate sont d?c?d?s r?cemment, ont-ils fait du service militaire pour le Canada?

Oui Non / Ne s'applique pas

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